[대한건강의료신문] 본인일부부담금 산정특례제도, 환자도 알아야 혜택 본다

심사간호사로 일하다 보면 원무팀으로부터 종종 이런 문의를 받곤 한다.

“선생님, 환자분이 이전에 산정 특례 적용받으셨는데 이번 입원 기간에도 적용이 가능한가요?”

본인일부부담금 산정 특례제도란 국민건강보험법에 근거하여 타 질환에 비해 진료비 본인 부담이 높은 암/중증/희귀/중증 난치질환자에 대해 본인부담률을 경감해 주는 제도를 말한다. 쉽게 말해서 다른 질환에 비해 진료비가 많이 나올 수밖에 없는 중증질환 대상자에게 국가가 더 많은 지원을 해준다는 의미이다.

다양한 질환과 관련된 산정 특례제도가 있음에도 불구하고 생각보다 이 제도를 모르는 환자분들이 많다. 심사간호사로서 국가가 제공하는 의료비 혜택을 환자가 적법하게 받을 수 있도록 환자의 병동에 직접 연락하여 관련 내용을 알아보기도 한다.

“선생님 안녕하세요. 심사팀입니다. 혹시 OO병동의 홍길동 환자, 이전에 산정 특례 등록하고 번호를 받으셨던데 어떤 질환명으로 받으셨는지 환자분이 알고 계실까요?”

“홍길동 환자분께 여쭤봤는데, 쓰신 적이 없다고 하네요. 보호자도 전혀 모르신다고 합니다.”

산정 특례제도가 국가의 진료비 지원제도이긴 하지만 타 병원에서 작성한 일부 질환의 경우에는 환자의 민감한 개인정보를 포함하기 때문에 정확한 진단명 조회가 불가능하다. 또한, 드물게는 환자가 질환명을 밝히고 싶지 않아 진료비 혜택을 포기하는 경우도 있다.

그래서 타 병원에서 작성된 일부 산정 특례 질환은 환자가 관련 내용을 전혀 모른다면 진료비에 정확히 적용하기가 어렵다. 실제 근무하면서 겪는 많은 사례를 보면 환자와 보호자가 산정 특례 내용을 미리 알고 적극적으로 적용을 원하는 경우와 등록이 이미 되어있음에도 불구하고 등록 사실조차 모르는 경우도 있다. 당연히 전자의 경우가 의료비 혜택을 받는 데 더 유리할 것이다.

만약 타 병원에서 등록한 산정 특례 유형을 다른 병원에서도 적용받길 원한다면 정확한 진단명과 특정기호(V-Code)를 알아야 한다. 진료를 보는 날, 내용이 기재된 산정 특례 신청서 사본 등을 지참하면 좋다.

그렇다면 어떤 질환에 산정 특례 제도가 적용될까? 지원 대상자는 국민건강보험법에 따라 암, 희귀 질환, 중증 화상, 중증 난치질환, 중증 치매, 결핵 환자 등이 있다. 그리고 뇌혈관질환자가 특정 상병의 치료를 위하여 특정 수술을 받은 경우, 심장질환자가 특정 상병의 치료를 위해 특정 수술을 받은 경우, 중증 뇌출혈 환자가 급성기에 진료를 받은 경우, 급성 뇌경색 환자가 증상 발생 24시간 이내에 병원에 도착하여 NIHSS 점수가 5점 이상일 경우에는 별도의 등록 절차 없이 최대 30일간 산정 특례 혜택을 받을 수 있다. 산정 특례 적용이 가능한 자세한 진단명은 건강보험공단 홈페이지에서 확인할 수 있으며 제도와 고시는 언제는 개정될 수 있으므로 가장 최근 내용을 확인하는 것이 좋다.

질환마다 산정 특례의 등록 기준이 있어 무조건 혜택을 받을 수 있는 것은 아니다. 이는 진료를 본 의사가 판단하고 산정 특례 작성 대상에 해당할 때만 신청서를 작성한다.

산정 특례 유형이 적용되면 진료비 급여 항목에 대한 환자 본인부담금이 달라진다. 일반 환자의 본인부담금이 전체 진료비의 20%라면, 희귀질환자 10%, 암 환자 5%, 급성 뇌혈관/심장혈관질환이 5%, 결핵 환자가 0%로 적용된다.

이처럼 우리나라는 여러 가지 중증질환에 대한 특례제도가 마련되어 있고 환자들에게 각종 진료비 혜택을 제공한다. 물론 원내의 많은 의료인과 직원들은 항상 환자가 산정 특례 혜택을 잘 받을 수 있도록 노력하고 있다. 그러나 때로는 환자와 보호자가 산정 특례 질환을 잘 알고 있는 것이 진료비 혜택을 더 정확하고 쉽게 받는 방법이 되기도 한다. 나와 소중한 내 가족을 위해서 산정 특례 제도에 관심을 가져보는 것이 어떨까?